疾病机制

• ADAMTS13 严重缺乏
• 超大血管性血友病因子（UL-VWF）多聚体聚集
• 血小板黏附积聚
• 微血栓形成
• 微血管病性溶血性贫血（MAHA）、血小板减少和器官缺血

诊断途径

初始临床表现

• MAHA + 血小板减少 ± TMA 临床症状

疑似诊断

• 疑似 TTP（排除继发原因），评估工具：PLASMIC/French 评分

ADAMTS13 活性检测

• ADAMTS13 活性 < 10% 支持 TTP 诊断

分型诊断

• 免疫性 TTP（iTTP）与先天性 TTP（cTTP）

诊断注意事项

ADAMTS13 活性检测

• 所有不明原因血小板减少和 MAHA 患者应评估，确诊 TTP 需活性 < 10%，理想情况在血浆置换前采血

鉴别诊断

• ADAMTS13 活性 ≥ 10% 考虑其他 TMA 类型
• 检测到抗 ADAMTS13 抗体确诊 iTTP，无法检测则基因测序排除 cTTP

临床症状与检查

• iTTP 急性起病，典型表现 MAHA 和严重血小板减少，部分有前驱症状，经典五联征少见，有神经、心脏症状
• 实验室检查血小板 ≤ 30,000/mm³，有 MAHA 证据，直接抗球蛋白试验多阴性，凝血参数正常，轻度肾损伤常见

临床预测工具

• French 评分和 PLASMIC 评分预测严重 ADAMTS13 缺乏
• 年龄、合并症、严重脑受累是预后因素

cTTP概述

• 病因：由ADAMTS13蛋白酶严重缺乏导致的罕见常染色体隐性疾病，源于双等位基因突变。
• 诊断：ADAMTS13活性 < 10%，且ADAMTS13基因存在双等位致病变异。
• 临床表现：从新生儿高胆红素血症到血小板减少、溶血和器官缺血反复发作，常由感染、创伤或怀孕诱发；急性发作期之间有疲劳和偏头痛等慢性非明显症状。

治疗策略

一线治疗（立即开始）

• 治疗性血浆置换（TPE）+ 皮质类固醇

辅助治疗

• 利妥昔单抗 + 卡普拉珠单抗（抗 vWF 纳米抗体）

难治性/复发性治疗

• 强化 TPE
• 利妥昔单抗
• 其他免疫抑制剂
• 部分病例使用重组 ADAMTS13（rADAMTS13）

iTTP 治疗

血浆置换

• 含 ADAMTS13 的新鲜冰冻血浆可恢复其活性，TPE 降低死亡率，应尽早开始
• 每次 FFP 量为 1.0 - 1.5 倍血浆体积，持续至血小板 > 150×10⁹/L 且 LDH 连续 2 - 3 天接近正常
• 疗程和减量策略有争议

皮质类固醇

• 与 TPE 联用，机制不明，部分轻症患者单用有效
• 初始高剂量，根据情况调整，逐渐减量，需个体化并监测不良反应

利妥昔单抗

急性发作

• 靶向 B 细胞，促进 ADAMTS13 活性恢复
• 国际上用于一线治疗，早期使用缩短住院时间、降低复发风险
• 标准剂量 375 mg/m²，每周一次，共四周
• 韩国未报销，主要用于复发或难治性患者

缓解期预防性使用

• 降低复发率，延长缓解期，但需更多研究证实

卡普拉珠单抗

• 抑制 vWF - 血小板结合，减少微血栓形成，临床试验证实有效
• 不良反应常见黏膜皮肤出血
• 对 ADAMTS13 活性恢复影响有争议，成本高
• 韩国未上市

难治性 iTTP 管理

• 定义：TPE 五次后血小板未增加且 LDH 持续升高，或 TPE 中血小板下降
• 治疗：强化 TPE，可考虑利妥昔单抗、卡普拉珠单抗、浆细胞耗竭疗法、其他免疫抑制剂、rADAMTS13

疗效评估

• 2021 年 IWG - TTP 更新相关定义，包括临床和 ADAMTS13 缓解/复发
• TPE 参考血小板计数和 LDH 水平，必要时结合其他溶血指标评估
• 定期检测 ADAMTS13 活性和抗体滴度

随访与监测

• 血小板恢复期有血栓风险，高危患者预防性抗凝
• 复发或加重按初始发作治疗，个体化处理
• 定期监测 ADAMTS13 活性，< 10% 检测抑制剂滴度并考虑预防性利妥昔单抗治疗
• 评估心血管等长期并发症风险并干预

cTTP治疗

血浆ADAMTS13替代治疗

• 按需或预防性给药。
• 可减少急性发作和减轻器官损伤，但需频繁输注、有过敏反应风险、谷峰酶活性不足，需定期监测和重复给药。
• 基于注册研究，与降低明显血栓事件和终末器官并发症风险相关。

rADAMTS13

• 新型治疗选择，预防急性发作有效，酶活性更高、更持久，安全性良好。
• 免疫原性低，耐受性好，可作为一线预防性治疗。
• 建议对cTTP患者每1 - 2周定期输注，尤其是生理应激期如孕期。

治疗结果分类

缓解

• 临床缓解：持续临床反应，30天以上无TPE和抗VWF治疗或达到ADAMTS13缓解（部分或完全），以先发生者为准。
• 部分ADAMTS13缓解：ADAMTS13活性≥ 20% 至 < LLN。
• 完全ADAMTS13缓解：ADAMTS13活性≥ LLN。

反应

• 临床反应：持续血小板计数≥ 150 × 10^9/L，LDH < 1.5倍ULN，无新的或进行性缺血性器官损伤临床证据。

恶化

• 临床恶化：临床反应后、临床缓解前，停止TPE或抗VWF治疗30天内，血小板计数降至 < 150 × 10^9/L（排除其他血小板减少原因），伴或不伴新的或进行性缺血性器官损伤临床证据。

复发

• 临床复发：临床缓解后，血小板计数降至 < 150 × 10^9/L（排除其他血小板减少原因），伴或不伴新的缺血性器官损伤临床证据，需严重ADAMTS13缺乏的文件证实。
• ADAMTS13复发：ADAMTS13缓解（部分或完全）后，ADAMTS13水平降至 < 20%。

韩国临床背景

实验室检测受限

• 抗 ADAMTS13 抗体检测未广泛开展，结果获取不及时

报销障碍

• 韩国对免疫性 TTP 使用利妥昔单抗未完全报销，限制早期使用

治疗药物可及性

• 卡普拉珠单抗未获批准用于临床

结论

共识意义

• 总结TTP诊断和管理的现有证据和国际指南，融合国内专家经验和实践观点，促进韩国更及时有效的患者护理。

面临挑战

• 韩国抗ADAMTS13抗体检测常规临床可用性有限，利妥昔单抗非标签用于iTTP，存在报销障碍，延迟早期免疫抑制干预。
• caplacizumab虽已证实iTTP急性期疗效，但尚未引入临床实践。

解决措施

• 克服监管和财政障碍，使韩国临床实践与国际标准一致，改善患者长期预后。